قوز قرنيه یا کراتوکونوس Keratoconus  

قرنیه چیست؟

قرنيه(Cornea) راهي است كه از طريق آن اطلاعات بينايي از دنياي خارج وارد چشم  مي شود. بنابراين، يك بافت اپتيكي كاملا تخصص يافته است كه بايد شفافيت و توانائي انكسار نور مرئي آن حفظ شده و در مقابل نيروهاي خارجي مثل خشكي،  تهاجم ميكروبي و آسيب  و ضربه ها مقاومت كند.

قرنيه  بافتي است شفاف در جلوي چشم که در محل ليمبوس (حلقه دور قرنيه) به ملتحمه متصل مي‌شود. قطر افقي آن 11/75 و قطر عمودی آن حدود  11 ميليمتر است. ضخامت آن از مرکز به محيط افزايش مي‌يابد (520 تا 650 ميکرون). منابع تغذيه قرنيه ، عروق ليمبوس ، زلاليه و اشک است. قسمت سطحي قرنيه بيشتر اکسيژن خود را از اتمسفر مي‌گيرد. ساختمان يکنواخت ، بي‌آب بودن و بي‌رگ بودن عوامل شفافيت قرنيه مي‌باشد. .اعمال جراحي ليزيک، فمتولیزیک، اسمایل و يا لازک و پی آر کی و ترانس پی آر کی  براي تصحيح شماره عينک بر روي اين قسمت انجام مي گيرد. با انجام اين گونه اعمال جراحي، انحناي قرنيه تغيير و عیب انکساری (شماره چشم) اصلاح مي گردد .   ادامه مطلب...

 کراتوکونوس یا قوز قرنيه چیست؟

کراتوکونوس یا قوز قرنيه يك پديده غير التهابي است كه معمولا قرنيه هر دو چشم را گرفتار مي كند. در اين بيماري قرنيه نازك شده و حالت مخروطي پيدا مي كند. نازك شدن و تغيير حالت قرنيه از كروي به مخروطي منجر به ايجاد نزديك بيني – آستيگماتيسم  نامنظم و در نتيجه كاهش ديد مي شود.

قوز قرنيه یا کراتوکونوس بيماري پيشرونده اي است كه معمولا در دوران بلوغ ظهور پيدا مي كند و تا دهه سوم و چهارم پيشرفت كرده بعدا متوقف مي شود. اين بيماري ابتدا در يك چشم شروع مي شود ولي معمولا بعد از مدتي چشم ديگر هم گرفتار مي شود؛ هر چند شدت آن در يك چشم با چشم ديگر متفاوت است. قوز قرنيه بيماري نسبتا شايعي است كه در تمام نژادها و در هر دو جنس ديده مي شود. سابقه خانوادگي در 6 تا 10 درصد مبتلايان وجود دارد. ادامه مطلب...

علل قوز قرنیه

با وجود تحقيقات زياد، علت دقیق قوز قرنيه هنوز شناخته نشده است. هر چند اين بيماري ارثي نيست اما ماليدن محكم چشم گر چه علت قوز قرنيه نمي باشد ولي در روند ايجاد آن بي تاثير نيست، به همين دليل به بيماران مبتلا به آلرژی چشم به خصوص کسانیکه قوز قرنيه  دارند، توصيه مي شود كه از ماليدن چشم هاي خود بپرهيزند.

سندرم داون نیز می تواند توأم با افزایش احتمال ابتلاء به قوز قرنیه باشد. گرچه شواهدی دال بر فاکتورهای ژنتیکی وجود دارد؛ اما این موضوع به این معنی نیست که اگر شما قوز قرنیه داشته باشید، فرزندتان الزاماً به قوز قرنیه مبتلا خواهد شد. فقط 15% بیماران قوز قرنیه، سابقه فامیلی ابتلاء به قوز قرنیه را دارند.

کراتوکونوس یا قوز قرنیه می تواند در یک یا هر دو چشم بروز کند و اغلب در نوجوانی یا  بیست و اندی سالگی ظهور می کند و تا سی و اندی سالگی پیشرفت می کند و در این سنین پیشرفت آن کند یا متوقف می شود. بین سنین 15 تا 35 سالگی در هر زمان ممکن است بیماری متوقف شده یا مجددا پیشرفت کند.

متاسفانه هیچ روشی برای تخمین اینکه آیا کراتوکونوس با چه سرعتی پیشرفت می کند و یا آیا اینکه اصلا پیشرفت می کند  یا نه،وجود ندارد. معمولا قوز قرنیه در بیمارانی که در هنگام مراجعه در مراحل پیشرفته هستند، احتمال بیشتری دارد که به طرف مراحلی پیشرفت کند که نیاز به مداخله جراحی داشته باشد.  

 علایم  قوز قرنیه

علايم باليني قوز قرنيه بسته به شدت بيماري متفاوت است. از آنجائیکه پیشرفت قوز قرنیه یا کراتوکونوس تدریجی است، ممکن است در ابتدا تشخیص بیماری مشکل باشد. به هر حال در بعضی موارد قوز قرنیه می تواند سریعا پیشرفت کند. به تدریج که شکل قرنیه نامنظم تر می شود، نزدیک بینی و آستیگماتیسم نامنظم ایجاد می شود و ممکن است پخش نور و حساسیت به نور بروز کند. اغلب بیماران مبتلا به قوز قرنیه در هر بار مراجعه به پزشک عینکشان را تعویض می کنند. ادامه مطلب...

مروری کلی بر درمانهای جدید قوز قرنیه 

۲- تجویز لنز تماسی

با پيشرفت بيماري و افزايش نزديك بيني و آستيگماتيسم نامنظم مرحله اي فرا مي رسد كه ديگر با عينك نمي توان ديد را اصلاح كرد و براي اصلاح ديد بايد از لنزهاي تماسي سخت (Hard Contact Lens) استفاده كرد. 

 

۳- استفاده از اشعه ماوراء بنفش یا کراس لینکینگ (Collagen Cross-Linking یا CCL یا CXL)

یک مشکل اساسی در تشخیص قوز قرنیه آن است که در مراحل ابتدایی، بیماری حالت نهفته دارد و مشکل چندانی ایجاد نمی‌کند، اما در طول زمان پیشرفت کرده و باعث بروز اختلال جدی در بینایی می‌گردد. در مراحل اولیه بیماری، ممکن است تنها مشکل بیمار تغییر مداوم شماره عینک، دوبینی، هاله‌ بینی و یا حساسیت به نور باشد، اما با پیشرفت بیماری و تشدید نامنظمی قرنیه، به تدریج دید فرد متبلا بدتر و بدتر خواهد شد.این روش عمدتا برای جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه است؛ گر چه در بیش از 70% موارد بینایی باعینک و بدون عینک نیز بهتر می شود.

يكي از درمان هاي جديد كه در چند سال اخير مطرح شده پيوند متقاطع بين رشته هاي كلاژن قرنيه (Collagen Cross-Linking یا CXL) با استفاده از اشعه ماورابنفش و داروي ريبوفلاوين است. این روش جدید، تحولی در جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه و امید های نو بوجود آورده است.

 کراس لینکینگ قرنیه چیست؟

در این روش رشته های کلاژن قرنیه با کمک اشعه ماورابنفش و در حضور ریبوفلاوین یا ویتامین ب 2 با هم اتصال برقرار کرده و باعث استحکام قرنیه می شود.

چه افرادی داوطلب مناسبی برای عمل کراس لینک هستند؟

بهترین داوطلبان این روش عبارتند از:

1. بیمارانی که به تازگی برای آنها تشخیص کراتوکونوس داده شده است.
2. افراد جوان و میانسالی که بیماری آنها پیشرونده است.
3. همچنین کسانیکه لنز تماسی روی چشمشان خوب فیت نمی شود.
4. بیمار باید تشخیص قطعی کراتوکونوس و مدارک مستند دال بر پیشرفت بیماری داشته باشد.
5. ضخامت قرنیه حداقل باید ۴۰۰ میکرون باشد.
6. بیمار باید حامله یا در دوران شیر دهی نباشد .

عمل کراس لینکینگ چگونه انجام می شود؟

این عمل تحت بیحسی موضعی و با استفاده از قطره بی حسی انجام می شود. در اتاق عمل و تحت شرایط استریل بیمار بر روی تخت دراز می کشد. با گذاشتن وسیله مخصوصی پلکها باز نگه داشته می شوند. پس از برداشتن لايه سلول هاي سطحي (اپيتليوم) قرنیه، به مدت سی دقیقه (هر 3 دقیقه یک بار) قطره ريبوفلاوين1/. درصد در چشم ريخته ميشود و سپس طی مدت سي دقيقه بعدی در حالیکه هر 5 دقیقه یک بار قطره مذکور در چشم چکانده می شود، اشعه اولتراويوله (ماوراء بنفش) به قرنيه تابانده مي شود (در روشهای جدیدتر شدت تابش اشعه بیشتر و مدت زمان تابش به ۵ تا ۱۰ دقیقه کاهش یافته است). در پایان عمل لنز تماسی پانسمانی بر روی سطح قرنیه گذاشته و بیمار با چشم باز از تخت پایین می آید. قطره های آنتی بیوتیک، ضد التهاب ، اشک مصنوعی و ضد درد تجویز شده و بیمار مرخص می شود. اين كار باعث افزايش پيوندهاي متقاطع بين رشته هاي كلاژن قرنيه (مطابق شكل زير) و در نتيجه افزايش استحكام قرنيه ميشود. 

           

برنامه زمانی ویزیت و معاینات پس از عمل کراس لینک چگونه است؟

روز پس از عمل بیمار از نظر نحوه ترمیم سطح قرنیه و احتمال عفونت بررسی می شود. روز سوم یا چهارم در صورت بهبود سطح قرنیه، لنز تماسی پانسمانی برداشته می شود. ویزیت های بعدی در فواصل یک ماه، سه ماه، شش ماه، یک سال و دو سال خواهد بود.

چه مدت پس از عمل کراس لینکینگ فرد به کار و زندگی عادی برمی گردد؟

بیمار ۳ تا ۴ روز پس از عمل به سر کار برخواهد گشت. در این مدت باید مراقب باشید آب وارد چشمتان نشود. طی چند هفته اول پس اذ عمل بینایی ممکن است کمی تارتر از قبل اذ عمل باشد. می توان از شش هفته بعد استفاده از لنز تماسی را از سر گرفت.

آیا می توان هر دو چشم را در یک جلسه عمل کراس لینک  کرد؟

بعضی از جراحان ترجیح می دهند در هر جلسه یک چشم را عمل کنند؛ اما می توان هر دو چشم را در یک جلسه نیز عمل کرد.

عوارض احتمالی عمل کراس لینک چیست؟

احساس جسم خارجی، تحریک و آبریزش در روز اول عمل شایع است. درد و ناراحتی در ۲۴ ساعت اول با مسکن کنترل می شود. خشکی چشم گاها ممکن است تا چند ماه پس اذ عمل نیاز به قطره های اشک مصنوعی داشته باشد.

نتایج عمل کراس لینک چگونه است؟

در بررسي هاي سه تا پنج ساله ديده شده كه پيشرفت بيماري تقريبا در 90% موارد متوقف شده ودر نيمي از موارد قرنيه اندكي مسطح تر شده ويا بيماري كمي (حدود 2.87 ديوپتر) بهبود يافته است. و بينائي اصلاح شده 1.4 خط بهتر شده است. این روش باعث می شود که احتمال نیاز به  پیوند قرنیه کم شود و یا پیوند به تاخیر بیفتد. در این روش که در حال حاضر جدیدترین روش درمان قوز قرنیه است، بر خلاف سایر روش های درمانی؛ در اکثر موارد نه تنها از پیشرفت بیماری جلوگیری می شود؛ بلکه بینایی فرد با و یا بدون عینک بهبود یافته و میزان آستیگماتیسم، کاهش قابل ملاحظه ای خواهد داشت.

فیلم "روش کراس لینکینگ در درمان قوز قرنیه" Collagen cross linking for keratoconus video

4- عمل همزمان کراس لینک و پی آر کی یا ترانس پی آر کی در درمان قوز قرنیه

با ظهور عمل کراس لینکینگ قرنیه در درمان قوز قرنیه در سال 1997 و مقبولیت تدریجی آن در اوایل قرن بیست و یکم میلادی، الگوی درمان قوز قرنیه و سایر بیماریهای اکتاتیک قرنیه تغییر فاحشی کرد. به طور کلی درمان قوز قرنیه هم شامل جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه و هم در جهت اصلاح نزدیک بینی و آستیگماتیسم منتج از شکل غیرطبیعی قرنیه است.

تاکنون برای درمان محافظه کارانه عیب انکساری ناشی از قوز قرنیه، تا زمان پیشرفت به مراحل انتهایی که ناچار به پیوند قرنیه می شدیم، از لنز تماسی سخت کمک می گرفتیم. در دو دهه اخیر که عمل کراس لینکینگ (cxl) برای درمان قوز قرنیه معرفی شده، مطالعات متعددی نقش آن را در درمان مراحل اولیه قوز قرنیه اثبات کرده است.

بهرحال، در قوز قرنیه پیشرفته، عمل کراس لینکینگ به تنهایی نمی تواند بینایی را بهبود ببخشد و این بیماران همچنان برای دیدن وابسته به استفاده از لنز تماسی سخت یا سایر روش های اصلاح دید هستند.

عمل کراس لینکینگ، عملی کم خطر است که با استفاده از ریبوفلاوین (ویتامین ب 2) و اشعه ماوراء بنفش آ (ultraviolet-A (UVA) light) استحکام بیومکانیک قرنیه افزایش یافته و با ایجاد پیوندهای متقاطع رشته های کلاژن استرومای قرنیه جلوی پیشرفت قوز قرنیه را می گیرد. در حالیکه نشان داده شده که عمل کراس لینک انحنای قرنیه را بهبود می بخشد و در طول زمان بینایی را ثابت نگه می دارد، اغلب بیماران با قوز قرنیه متوسط تا شدید هنوز نیاز به اصلاح کمکی بینایی دارند تا دید قابل قبولی داشته باشند.

به این دلیل، تمایل زیادی برای انجام روش های ترکیبی عمل کراس لینک با روش های کمکی اصلاح عیوب انکسار وجود دارد تا به این طریق هم جلوی پیشرفت بیماری گرفته شود هم بینایی بیمار بهتر شود. با ابدع روش کراس لینک پلاسCXL plus در سال 2011 ترکیبی از این عمل ها خواهیم داشت. در این روش می توان عمل کراس نینک را با عمل های پی آر کی، ترانس پی آر کی، کراتوپلاستی هدایتی (CK)، کارگذاری رینگهای داخل قرنیه، لنزهای داخل چشمی فیکیک یا ترکیبی چند تایی از این عمل ها به همراه عمل کراس لینکینگ به کار برد.

ترکیب عمل های کراس لینک CXL و پی آر کی PRK

انجام عمل پی آر کی با راهنمایی توپوگرافی اولین بار در یکی از چشمهای یک بیمار قوز قرنیه یک سال پس از انجام عمل کراس لینکینگ انجام شد که نتایج آن خیلی عالی بود (بینایی بدون اصلاح 20/20 و با اصلاح 20/15 ). با الهام از این مطالعات اولیه پروتکل آتن مطرح شد و پیشنهاد شد که عمل همزمان کراس لینک و پی آر کی می تواند جانشینی بر کراس لینک تنها باشد تا طی یک جلسه هم قرنیه مستحکم شود و هم عیب انکساری برطرف شود.

در این روش به صورت متوالی پس از برداشتن اپپتلیوم با لیزر به ضخامت 50 میکرون، با راهنمایی توپوگرافی با استفاده از لیزر اگزایمر اصلاح نسبی در استرومای قرنیه انجام می شود و سپس عمل کراس لینکینگ با اشعه با شدت بالا به مدت ده دقیقه (10mW/cm2 for 10 min) انجام می شود.

 نوسانات قابل توجه در اندازه گیری های توپوگرافی و میزان عیب انکساری در طی 6 ماه اول پس از عمل دیده مشاهده می شود؛ اما جدای از شدت اولیه قوز قرنیه، پس از 12 ماه نتایج اندکس های مختلف توپوگرافی بهبود قابل توجه دارد. بر اساس یافته ها طی 3 سال آینده کاهش پارامترهای توپوگرافی و پاکی متری همچنان ادامه یافته و میزان عیب انکسار تدریجاً به ثبات می رسد. لذا باید در مورد احتمال اصلاح بیش از اندازه احتیاط کرد.

انجام همزمان عمل کراس لینک با اصلاح عیوب انکسار در یک جلسه یا در جلسات متوالی مورد بحث است. گرچه مطالعات اولیه نتایج انجام عمل همزمان را بهتر می دانست، اما با مطالعات بعدی نتیجه گیری شد که پس از دو سال نتایج انجام عمل همزمان با غیرهمزمان مشابه است. اکثر پروتوکل های درمانی میزان تراش قرنیه در عمل همزمان را بین 50 تا 80 میکرون پیشنهاد می کنند.

نکته حائز اهمیت دیگر ایجاد کدورت بعد از عمل است. این کدورت قرنیه چه با عمل کراس لینک تنها و چه در عمل های ترکیبی ایجاد می شود و تا مدتها باقی می ماند. استفاده یا عدم استفاده از میتومایسین تاثیر مشخصی در میزان ایجاد کدورت ندارد.

 فیلم "روش ترکیب لیزر ترانس اپیتلیال و کراس لینکینگ در درمان قوز قرنیه" Collagen cross linking for keratoconus video

   

 5- کارگذاری رینگهای داخل قرنیه ای

يكي ديگر از درمانهاي جراحي , كه براي قوز قرنيه وجود دارد، استفاده از حلقه هاي داخل قرنيه مي باشد كه اين نوع از درمان در بعضي از قوزهاي  قرنیه خفيف تا متوسط كه كنتاكت لنز را نمي توانند تحمل كنند، كاربرد دارد. اين حلقه ها با كاهش ميزان آستيگماتيسم نامنظم به بهبود بينايي كمك مي كنند. اما بايد دانست كه ميزان موفقيت در حلقه هاي داخل قرنيه بسيار متغير و از فردي به فرد ديگر متفاوت خواهد بود و در صورت عدم موفقيت درماني، نهايتا بيمار نياز به پيوند قرنيه خواهد داشت.

جنس رینگ های داخل قرنیه ای از همان ماده لنز های داخل چشمی است؛ بنابراین با بدن سازگار بوده و حساسیت زا نیستند.  شاید بتوان گفت مهم ترین کاربرد فعلی رینگ داخل قرنیه برای بیماران دچار قوز قرنیه یا کراتوکونوس خفیف و متوسط می باشد که قرنیه شفافی داشته و ضخامت قرنیه برای انجام این عمل کافی باشد. رینگ داخل قرنیه ای می توانند باعث بهبود دید بدون عینک و با عینک در این بیماران شده و از شدت بیماری می کاهد.

بسته به طراحی این رینگها انواع مختلفی دارند که رایج ترین انها شامل قطعات اینتکس(رینگ داخل قرنیه INTACS)، کرارینگ (Keraring – Intracorneal Ring Segments) و میورینگ (MYORING) است. 

رینگ داخل قرنیه ای  INTACS

رینگ های داخل قرنیه ای اینتکس شامل دو قطعه نیم دایره هستند که در اندازه و ضخامت های مختلفی طراحی شده اند و یک یا دو قطعه آن بسته به وضعیت قوز قرنیه  برای درمان نزدیک بینی و آستیگماتیسم، وضعیت بینایی را با صاف کردن سطح قرنیه ، برای تغییر مسیر اشعه های نور بهبود میبخشند. برای درمان قوز قرنیه ، رینگ های داخل قرنیه ای با مسطح کردن قسمت شیب دار قرنیه ، برای کاهش اعوجاج بینایی استفاده میشوند.

فیلم کارگذاری رینگ های داخل قرنیه ای INTACS به روش معمول

فیلم کارگذاری رینگ های داخل قرنیه ای INTACS با لیزر فمتو سکند

رينگ داخل قرنيه كرارينگ (Keraring – Intracorneal Ring Segments)

 این رینگ های داخل قرنیه ای ، دو قطعه کوچک و شفاف به شکل هلال هستند و از نوعی پلیمر پلاستیکی ساخته شده اند که وارد قرنیه می شوند تا انحنای سطح جلویی چشم یعنی قرنیه را تغییر دهند. این قطعات در اندازه و ضخامت های مختلفی طراحی شده اند تا بتوانند درجات مختلفی از قوز قرنیه را بهبود ببخشند. 

 میورینگ MYORING

حلقه ای کامل از جنس پلي متيل متاکريلات است که در درون استروما ي قرنيه ازطريق يک برش تونلي کوچک قرار مي گيرد. میورینگ در حال حاضر در محدوده قطر 5 تا 8 میلی متری و در ضخامتهای 200 تا 400 میکرون و با فواصل 20 میکرون موجود است که هر چه ضخامت بیشتر و یا قطر رینگ کمتر باشد، اثر اصلاحی بیشتری خواهد داشت. پهنای بدنه حلقوی 5/. میلیمتر است. سطح قدامی محدب و سطح خلفی مقعر و با شعاع انحنای5 تا 8 میلی متر است. این شکل و ابعاد خاص به آن احازه خم شدن را می دهد تا بتوان انرا از طریق شکاف کوچکی در قرنیه کار گذاشت. عمل کارگذاری انرا می توان با کمک دستگاه مخصوص کارگذاری میورینگ CISIS یا به کمک برش با لیزر فمتوسکند انجام داد. به نظر می رسد که میورینگ پتانسیل بیشتری برای اصلاح نزدیک بینی و استیگماتیسم نسبت به قطعات داخل قرنیه ای INTACS داشته باشد. همچنین برای اصلاح نزدیک بینی های شماره بالا نیز مفید است. اینجانب تاکنون تعداد زیادی از بیماران قوز قرنیه ای را با این روش و با کمک لیزر فمتوسکند درمان کرده ام و بیماران از نتایج بسیار راضی بوده اند. 

 نحوه کارگذاری رینگ های داخل قرنیه ای

 عمل کارگذاری  انواع رینگ داخل قرنیه به صورت تکنیک دستی یا با کمک لیزر فمتو سکند انجام می شود. عمل به صورت سرپایی و با استفاده از قطره های بی حسی موضعی در طی دو مرحله صورت می پذیرد. در مرحله اول با استفاده از وسایل مربوطه یا لیزر فمتو سکند  ابتدا یک برش شعاعی در محیط قرنیه ایجاد و از طریق آن دو تونل قوسی شکل در ضخامت قرنیه به صورت مدور و هم مرکز با قرنیه ایجاد می شود و در مرحله دوم، سگمان های حلقوی به ضخامت محاسبه شده در این تونل ها قرار می گیرند. بعد از خاتمه عمل، قطره های چشمی به مدت یک تا چند هفته تجویز می شود. در چند روز بعد از عمل، چشم به نور حساس است و بهتر است از عینک های آفتابی استفاده شود. محدودیت های بعد از عمل تنها در مورد تماس و مالش قرنیه و فعالیت های بدنی شدید در 4 تا 6 هفته اول بعد از عمل لحاظ می شود.

فیلم  کار گذاری انواع رینگ های داخل قرنیه ای در درمان کراتوکونوس
intracorneal ring for keratoconus treatment video

  نتایج عمل کار گذاری رینگ های داخل قرنیه ای

نتايج عمل کارگذاری رینگ در بيماران كراتوكونوس (قوز قرنيه) متفاوت است. در اين بيماران قرار دادن رينگ به طور متوسط باعث بهبود دو خط ديد در نيمي از بيماران مي گردد؛ اگر چه ممكن است بعضي بيماران بهبودي چشمگيرتري داشته باشند. در واقع در بيماران قوز قرنيه اين عمل باعث مي شود بيماري كه قبل از عمل با عينك ديد خوبي نداشته است پس از قرار دادن رينگ به دليل كاهش نامنظمي هاي قرنيه با عينك جديد ديد بهتري نسبت به قبل از عمل داشته باشد. همچنین باید یاد آوری کنم که کارگذاری رینگ داخل قرنیه در هر بيمار قابل انجام نيست. 

6- عمل کرافلکس در درمان قوز قرنیه

 جدید ترین روش درمانی قوز قرنیه و نزدیک بینی کرافلکس keraflex است که مکانیزمی شبیه تاثیر رینگ دارد . این روش در اروپا در دست تحقیق است. در این روش نیازی به برش یا برداشت بافت از قرنیه نیست و با استفاده از یک پالس میکرو ویو با انرژی کم که کمتر از یک ثانیه طول می کشد، قرنیه تغییر شکل داده می شود. با استفاده از شیلد دی-الکتریک ساطع کننده میکر-ویو که در تماس با سطح قرنیه قرار میگیرد، انرژی به قرنیه تابانده می شود.

از طریق جفتگری خازنی (capacitive coupling) درجه حرارت منطقه انتخاب شده ای از بستر (استرومای) قرنیه تا 65 درجه سلسیوس بالا رفته و باعث چروک لایه های کلاژن به شکل دونات در ناحیه 150 میکرونی سطح بستر قرنیه می شود.با استفاده ار روش خاصی لایه های سطحی تر قرنیه خنک شده و از اثر حرارتی میکرو-ویو مصون می مانند. تغییر شکل ایجاد شده با کرافلکس باعت مسطح شدن سطح قرنیه (بدون کاهش بیومکانیک قرنیه) و در نتیجه بهبود قوز قرنیه و اصلاح نزدیک بینی می شود. برای افزایش ثبات قرنیه با کرافلکس متعاقب عمل، در این منطقه  کراس لینکینگ نیز انجام می شود.

نتایج اولیه تشویق کننده بوده و امید می رود که بتوان درصد قابل توجهی از بیماران را که ممکن است نیاز به پیوند قرنیه پیدا کنند، با این روش درمان شوند. در این روش همچنین علاوه بر بهتر شدن بینایی، تحمل لنز تماسی راحت تر شده و با عینک بینایی بهتر می شود.

                                                  فیلم های "کرافلکس در درمان قوز قرنیه"

                                                    فیلم کرافلکس چیست؟

فیلم عمل جراحی کرافلکس

فیلم نتایج عمل کرافلکس

7- درمان قوز قرنیه با کارگذاری لنزهای دايمی داخل چشمی فیکیک

(آرتیزان؛ آرتیفلکس؛ وریسایس؛وریفلکس و لنزهای فیکیک اتاق خلفی)(Artisan, Artiflex, Verisyse, Veriflex & Phakic PC IOLs)

در بيماران مبتلا به قوز قرنیه که آستیکماتیسم  و يا نزديک بيني شديد دارند مي توان بدون خارج کردن لنز طبيعي چشم، با کار گذاشتن لنز داخل چشمي مخصوصي در داخل چشم عيب انکسار را اصلاح کرد. با کار گذاشتن لنز داخل چشمي مخصوصي در داخل چشم عيب انکساری چشم را اصلاح می شود. با اين عمل چون عدسي طبيعي چشم دست نخورده باقي مي ماند، قدرت تطابق چشم حفظ شده و افرادي که به سن پيرچشمي نرسيده باشند، علاوه بر ديد خوب دور، ديد نزديک خوبي نيز خواهند داشت.

جون لنز طبیعی چشم دست نخورده در چشم باقی می ماند به این لنزها فیکیک می گوئیم. در اين عمل از طريق ايجاد برش بسيار کوچکي در محيط قرنيه، لنز ظريفي در جلوي لنز طبيعي چشم کار گذاشته مي شود تا نزديک بيني و همچنین با کار گذاری لنز های فیکیک توریک آستیگماتیسم را اصلاح کند.

اين لنزها به دو گروه عمده تقسیم بندی می شوند:

1. لنز های اتاق قدامی که در اتاق قدامي چشم (پشت قرنيه و جلوي عنبيه یعنی قسمت رنگي چشم) کار گذاشته می شوند.
2. لنزهای اتاق خلفی که در اتاق خلفي چشم (بر روي عدسي بيمار و در پشت عنبيه) قرار مي گيرند.

لنز های فیکیک اتاق قدامی برای درمان قوز قرنیه

اين لنزها به صورت دائمي داخل چشم قرار داده مي شوند ولي در صورت لزوم در هر زماني مي توان با عمل جراحي آنها را برداشت. این لنزها برای اصلاح نزدیک بینی، دوربینی و آستیگماتیسم شدید طراحی شده اند. هر كدام از اين لنزها معايب و مزاياي خاص خود را دارند. این لنزها دو نوع دارند. نوع انعطاف ناپذیر و نوع تاشو.

لنز های اتاق قدامی چشم (لنزهای داخل چشمی آرتیزان و آرتیفلکس)

انواع انعطاف ناپذیر آنها شامل آرتیزان و وریفلکس (Verisyse و Artisan) است. این لنز ها نازک ولي غير قابل انعطاف هستند که تأييديه انجمن دارو و غذاي آمريکا (FDA ) را نيز دريافت کرده اند و تدريجا در بين چشم پزشکان مقبوليت پيدا کرده اند. برای کارگذاری این لنز ها نیاز به برش بزرگتری داریم. اگر چشم آستیگماتیسم نیز داشته باشد ممکن است بتوان در موقع کار گذاری لنز، آستیگماتیسم را نیز اصلاح کرد. چون برای وارد کردن این لنزها به داخل چشم نیاز به برش بزرگتری داریم، باید در پایان عمل محل برش را با بخیه ترمیم کرد. این لنز ها قادر به اصلاح عیوب انکساری تا بالای 20 دیوپتر هستند.

فیلم جراحی کارگذاری لنز آرتیزان Artisan phakic IOL implantation video

نوع انعطاف پذیر یا تاشو آنها شامل لنزهاي وریسایس و وریفلکس (Artiflex & Veriflex) است. اين لنزها براي اصلاح دوربيني و يا نزديک بيني شديد تا 15 دیوپتر استفاده مي شود. مزيت اين لنزها اين است که در حالت تا شده وارد چشم مي شوند و سپس در داخل چشم باز شده و کار گذاشته مي شود؛ لذا مي توان از برش کوچکتري آنرا کار گذاشت و در نتيجه آستيگماتيسم ناشي از برش عمل کمتر است. برای کارگذاشتن این لنزها نیاز به بخیه کردن چشم نیست.

فیلم  انیمیشن جراحی کارگذاری لنز آرتیفلکس Artiflex phakic IOL implantation animation video

هر دو نوع لنزهای انعطاف پذیر و انعطاف ناپذیر اتاق قدامی انواع اصلاح کننده دوربینی و نزدیک بینی دارند و انواع تاشو آن انواع توریک دارند که قادر به اصلاح آستیگماتیسم نیز می باشند. اگر چشمی قبل از عمل علاوه بر نزدیک بینی یا دور بینی آستیگماتیسم نیز داشته باشد، می توان با کار گذاری نوع توریک لنز و یا با برش های اصلاحی بر روی قرنیه، آستیگماتیسم را نیز اصلاح کرد.

لنز های فیکیک  اتاق خلفی برای درمان قوز قرنیه

لنزهای داخل چشمی اتاق خلفی یا لنز تماسی کاشتنی implantable contact lenses (ICLs), از طریق جراحی در چشم کارگذاشته می شوند. کیفیت بینایی با این لنزها عالی و نتایج عمل قابل پیش بینی و دائمی است. این لنزها جدیدترین نوع لنز فیکیک هستند که موفق به دریافت تاییدیه سازمان دارو و غذای آمریکا برای اصلاح طیف وسیع نزدیک بینی شده اند. در این روش لنز بر روی لنز طبیعی چشم و در فضای خلفی چشم (پشت عنبیه) کار گذاشته می شود. این لنزها از مواد پیشرفته ای ساخته شده اند که با بدن بسیار سازش پذیربوده و توانایی اپتیکی عالی دارند.

                                                                 لنز های اتاق خلفیICL یا کلامر برای اصلاح عیوب انکساری ناشی از کراتوکونوس یا قوز قرنیه                                                       

 فیلم جراحی کارگذاری لنز فیکیک اتاق خلفی Implantable contact lens or PC phakic IOL implantation video

مزایای لنزهای داخل چشمی فیکیک

1. توانایی اصلاح طیف وسیعی از عیوب انکساری که با روش های لیزری قادر به اصلاح نیستند را دارند.
2. عمل در بیمارانی که به علت نازکی یا نامنظمی قرنیه امکان لیزیک وجود ندارد، قایل انجام است.
3. احتمال ایجاد یا تشدید خشکی چشم کمتر است.
4. با جراحی امکان برداشت آنها وجود دارد.

 عوارض لنزهای داخل چشمی فیکیک

اين لنزها براي کساني پيشنهاد مي شود که شماره چشمشان بيشتر از محدوده قابل اصلاح با جراحي هاي ليزري قرنيه ( ليزيک، لازک و ....) است و يا ضخامت قرنيه کمي دارند. از آنجاييکه اين عمل توأم با ريسک بالاتري است، در افرادي که نزديک بيني و دوربيني بالاتري دارند بکار مي رود و انتخاب اول برای اصلاح عیوب انکسار، جراحی های لیزری بر روی قرنیه است. اين عمل عوارض بالقوه احتمالي مهمي نظير عفونت (اندوفتالميت) و کاهش سلولهاي اندوتليوم قرنيه دارد. در حال حاضر در اکثر کشورهاي جهان من جمله اروپا و امريکاي جنوبي این لنزها با موفقيت زياد استفاده مي شود. تعداد زيادي از بيماران اينجانب که شرايط اين عمل را داشته اند با موفقيت در کلنيک هاي ونک و نگاه توسط اينجانب تحت عمل جراحي قرار گرفته اند.

8- لنز داخل چشمی توریک  (اصلاح کننده آستیگماتیسم) در درمان قوز قرنیه

در بیماران مبتلا به قوز قرنیه که آستیگماتیسم بالا دارند می توان با کارگذاری لنزهای داخل چشمی فیکیک از نوع توریک (تصحیح کننده آستیگماتیسم) بینایی فرد را اصلاح کرد. این لنزهای فیکیک ممکن است در اتاق قدامی و یا اتاق خلفی چشم کار گذاشته شوند. اگر شدت نامنظمی آستیگماتیسم چشم مبتلا به قوز قرنیه زیاد نباشد، کارگذاری لنز توریک فیکیک می تواند انتخاب مناسبی باشد.

از طرفی درمان بیمارانی که هم مبتلا به قوز قرنیه و هم آب مروارید هستند، برای چشم پزشکان بحث برانگیز است. درمان هر بیمار منحصر به فرد است. در همه این بیماران محاسبه قدرت لنز داخل چشمی نیاز به دقت و تجربه بالایی دارد. برای اصلاح آستیگماتیسم می توان از لنزهای داخل چشمی توریک توام با عمل آب مروارید بهره گرفت.

دربعضی از بیماران علاوه بر عمل آب مروارید ممکن است نیاز به پیوند قرنیه باشد تا بینایی در حد قابل قبولی اصلاح شود.

 فیلم جراحی کارگذاری لنز فیکیک توریک اتاق خلفی  Toric Implantable contact lens or PC phakic IOL implantation video

 فیلم جراحی اصلاح آستیگماتیسم توام با عمل آب مروارید در قوز قرنیه  Astigmatism correction and cataract surgery in keratoconus video

9- پیوند قرنیه در بیماران قوز قرنیه

در صورت پيشرفت بيشتر بيماري قوز قرنیه مرحله اي فرا مي رسد كه ديگر استفاده از لنزهاي تماسي، قطعات رينگ داخل قرنيه ای و یا کارگذاری لنزهای داخل چشمی  هم باعث افزايش ديد نمي شود و یا در اثر كدورت قرنيه , استفاده از لنزهاي تماسي ممكن نيست و عدم تحمل نسبت به لنز تماسي پيدا مي شود. در اين مرحله بايد از پيوند قرنيه كمك گرفته شود.   

انواع روش های پیوند قرنیه

به طور کلی روش های پیوند قرنیه به دو گروه تقسیم می شوند. پیوند تمام ضخامت (نفوذی) و پیوند لایه ای. در تکنیک اول، قسمت مرکزی قرنیه بیمار به صورت تمام ضخامت تعویض می شود و در تکنیک دوم، فقط لایه ای از قرنیه که دچار بیماری است با قسمت مشابه از قرنیه دهنده تعویض می شود. تکنیک نفوذی (ضخامت کامل)، نتیجه اپتیکی بهتری دارد در حالیکه در تکنیک پیوند لایه ای عوارض و احتمال رد پیوند کمتر است. پیوند لایه ای از نظر انجام عمل برای جراح وقت گیرتر و مشکل تر است.  علی رغم مشکل تر بودن تکنیک عمل، به علت عوارض کمتر و دوره بهبودی کوتاه تر، امروزه جراحان قرنیه تمایل بیشتری به انجام پیوند لایه ای دارند. 

در صورت پيشرفت بيشتر بيماري مرحله اي فرا مي رسد كه ديگر استفاده از لنزهاي تماسي یا قطعات رينگ داخل قرنيه هم باعث افزايش ديد نمي شود و در اثر كدورت قرنيه , استفاده از لنزهاي تماسي ممكن نيست و عدم تحمل نسبت به لنز تماسي پيدا مي شود. در اين مرحله بايد از پيوند قرنيه كمك گرفته شود.     

 عمل پیوند لایه ای قرنیه در بیماران قوز قرنیه 

در تکنیک پیوند لایه ای  فقط لایه های قدامی قرنیه بیمار با لایه های مشابه از قرنیه دهنده که ضخامت و ساختمان نرمال دارند، تعویض می شود. در این روش عوارض و احتمال رد پیوند کمتر است.  گر چه این تکنیک از نظر انجام برای جراح وقت گیرتر و مشکل تر است؛ علی رغم مشکل تر بودن تکنیک عمل، امروزه جراحان قرنیه برای کاهش عوارض و کاهش احتمال رد پیوند تمایل بیشتری به انجام پیوند لایه ای دارند.

نحوه انجام عمل پیوند لایه ای قرنیه در بیماران دچار قوز قرنیه

عمل جراحی می تواند تحت بی حسی موضعی یا بی هوشی عمومی انجام شود. اگر عمل با بی حسی موضعی انجام شود، شما در طی عمل بیدار  هستید؛ اما احساس درد و نارحتی نخواهید داشت و شما پس از عمل مرخص خواهید شد. 

عمل به کمک میکروسکوپ جراحی انجام می شود و حدود یک ساعت به طول می انجامد. ابتدا جراح به کمک تیغ مدور مخصوصی به نام ترفاین قسمت مرکزی قرنیه بیمار را برمی دارد  و با استفاده از ترفاین دیگر (معمولا  با قطر۲۵/. میلی متر بزرگتر) قرنیه دهنده ( چشمی که پس از فوت فرد جدا شده و توسط بانک چشم آزمایشات لازم روی آن انجام شده) ) را جدا و آماده پیوند می کند. قرنیه جدید ( قرنیه پیوندی)  روی چشم گیرنده درست در محل قرنیه برداشته شده، قرار گرفته  و با نخ بسیار ظریف  غیر قابل جذب بخیه می شود. از آنجایی که ترمیم زخم در ناحیه پیوند قرنیه نیاز به زمان طولانی دارد؛ باید تا زمان  جوش خوردن کامل زخم ( معمولا چند ماه)، بخیه ها در محل خود باقی بمانند. در پایان عمل چشم پانسمان می شود.   

     انیمیشن پیوند لایه ای قرنیه   Lamellar corneal transplant animation video  

جراحی زنده پیوند لایه ای  قرنیه   Lamellar corneal transplant video

عمل جراحی پیوند قرنیه تمام ضخامت در بیماران قوز قرنیه

در این روش همه لایه های قرنیه بیمار در قسمت مرکزی به قطر حدود 8 میلیمتر با ضخامت کامل برداشته شده و با قرنیه دهنده جایگزین می شود. عمل جراحی می تواند تحت بی حسی موضعی یا بی هوشی عمومی انجام شود. اگر عمل با بی حسی موضعی انجام شود، بیمار در طی عمل بیدار  است؛ اما احساس درد و نارحتی نخواهد داشت و پس از عمل مرخص خواهد شد.

عمل به کمک میکروسکوپ جراحی انجام می شود و حدود یک ساعت به طول می انجامد. ابتدا جراح به کمک تیغ مدور مخصوصی به نام ترفاین قسمت مرکزی قرنیه بیمار را برمی دارد  و با استفاده از ترفاین دیگر (معمولا  با قطر۲۵/. میلی متر بزرگتر) قرنیه دهنده ( چشمی که پس از فوت فرد جدا شده و توسط بانک چشم آزمایشات لازم روی آن انجام شده) )را جدا و آماده پیوند می کند. قرنیه جدید ( قرنیه پیوندی)  روی چشم گیرنده درست در محل قرنیه برداشته شده، قرار گرفته  و با نخ بسیار ظریف  غیر قابل جذب بخیه می شود. از آنجایی که ترمیم زخم در ناحیه پیوند قرنیه نیاز به زمان طولانی دارد؛ باید تا زمان  جوش خوردن کامل زخم ( معمولا چند ماه)، بخیه ها در محل خود باقی بمانند. در پایان عمل چشم پانسمان می شود. اگر در هنگام عمل پيوند قرنيه، بيماري آب مرواريد وجود داشته باشد، همزمان عمل اب مرواريد انجام شده و لنز داخل چشمي نيز جايگذاري مي گردد.

انیمیشن پیوند کامل قرنیه   Full thickness corneal transplant animation video

 توصيه هاي قبل از عمل جراحی در پیوند لایه ای ای قرنیه در بیماران قوز قرنیه

۱- پس از تصمیم به انجام عمل و تائید پزشک معالج، با پرداخت هزینه چشم به حساب بانک چشم جمهوری اسلامی ایران در نوبت پیوند قرار می گیرید. این هزینه جهت تهیه و آماده سازی قرنیه دهنده و برای انجام آزمایشات لازم از قبیل ایدز، هپاتیت و .... بر روی چشم دهنده است و خود چشم اهدائی و رایگان است. 

۲- فیش بانکی به انضمام فرم پیوند که توسط پزشک معالج پر شده به بانک چشم فاکس می شود. 

دستورات و مراقبت های بعد از عمل  پیوند لایه ای ای قرنیه در بیماران قوز قرنیه

1. چند ساعت بعد از عمل جراحي  مرخص خواهيد شد.هنگام مرخص شدن نسخه داروئي خود را تهيه كنيد و قطره هاي چشمي را به طوري كه آموزش مي بينيد استفاده كنيد.
2. در مراجعات بعدي داروهايتان را همراه خود بیاوريد.  
3. پس از عمل جراحي به پشت بخوابيد و از خوابيدن به سمت چشمي كه عمل شده و يا به طرف شكم خودداري كنيد.
4. آرام باشيد و از سرفه و عطسه كردن و زورزدن خودداري كنيد.  پس به هوش آمدن کامل ابتدا کمی مایعات و سپس در صورت تحمل می توانید غذا بخورید. پرهیز غذائی خاصی ندارید و رژیم غذائی بخصوصی توصیه نمی شود.
5.  به طور معمول ازقطره چشمی کورتون (بتامتازون یا پردنیزولون) هر ۴ساعت و از قطره چشمی کلرامفنیکل  نیز هر ۴ساعت استفاده کنید.
6. در صورت تجویز از قرص استازولامید (برای پایین آوردن فشار چشم) هر ۶ تا ۸ ساعت استفاده کنید.
7.  در صورت احساس درد و ناراحتی، از قرص استامینوفن استفاده کنید.
8.  شب‌ها كه به بستر مي‌رويد نياز به ريختن قطره نيست .
9.  بين دو قطره حداقل ۵ الی ۱۰ دقيقه فاصله بگذاريد.
10.  در موقع خوابیدن؛ روي چشم  يك محافظ (شیلد) گذاشته  شود و به وسيله چسب ضد حساسيت چسبانده شود .
11.   محافظ تا 3 الی ۴ هفته پس از عمل جراحي هنگام خواب روي چشم شما باشد و در طول روز از عينك آفتابي استفاده كنيد تا چشم شما كمتر اذيت شود  زیرا چشم عمل شده نسبت به نور خورشيد حساس است .
12.  افزايش اشك ریزش بعداز عمل طبيعي است. همينطور مقادير كم ترشحات در هنگام بيدار شدن از خواب که باعث می شود مژه ها به هم بچسبد. اين ترشحات را مي توانيد با  دستمال تمیز پاک کنید. 
13. درد بعد از عمل را مي توان با مصرف استامينوفن كاهش داد. در صورت از بين نرفتن درد به پزشك اطلاع دهيد زيرا ممكن است به دليل افزايش فشار داخل چشم باشد.
14.  كاهش ناگهاني بينائي را بايد به پزشك اطلاع دهيد.
15.   روز بعد از عمل جراحي باید برای معاینه به مطب مراجعه کنید و تا بهبود كامل لازم است كه چندين بار معاينه شوید
16. ديد شما بلافاصله بعد ازعمل كامل نیست ولي به‌تدريج بهتر خواهد‌شد و بعد از جند‌ماه اگر لازم باشد، شماره عينكي براي كارهاي دقيق  تجويز خواهد شد.
17. توجه داشته باشيد كه كيفيت بینائی بعد از عمل بستگي به وضعيت شبكيه ، سلامت عصب بینائی و سلامت سایر قسمت های چشم دارد که تدریجا  كامل مي‌شود.
18. از ماه سوم به بعد که تدریجا زخم ترمیم می شود، بصورت انتخابی بعضی از بخیه ها برداشته می شوند تا آستیگماتیسم کمتر شده و بینائی بهتر شود. و اگر لازم باشد، شماره عينكي براي كارهاي دقيق  تجويز خواهد شد.  

توصيه هاي بعد از عمل جراحي پیوند لایه ای ای قرنیه در بیماران قوز قرنیه

در صورت بروز علائم زير با پزشك تماس بگیرید  (هشدار!)